Avocatul Poporului recomandă sancționarea persoanelor din cadrul Casei de Asigurări de Sănătate a Municipiului București, vinovate de nerespectarea termenelor de soluționare a cererilor pentru decontarea dispozitivelor medicale din perioada 2011-2015
Avocatul Poporului a emis, în 8 octombrie 2015, o Recomandare către Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului București (C.A.S.M.B.), în care solicită, între altele, efectuarea unei cercetări interne la nivelul C.A.S.M.B., în scopul verificării respectării criteriilor de prioritate și a listelor de așteptare în soluționarea cererilor pentru decontarea dispozitivelor medicale din perioada 2011 — 2015, identificării cauzelor și persoanelor care se fac vinovate de rezolvarea unor cereri în termen nerezonabil, precum și luarea măsurilor care se impun pentru prevenirea unor astfel de situații în viitor și sancționarea persoanelor vinovate.
Recomandarea este urmarea unei anchete declanșate de către Avocatul Poporului, în 26 mai 2015, la nivelul C.A.S.M.B., pentru clarificarea aspectelor sesizate instituției de către un petent, cu privire la modalitatea de soluționare a cererii sale de către Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului București, cerere având ca obiect decontarea unui dispozitiv medical (lentilă intraoculară).
În reclamație, petentul a semnalat faptul că C.A.S.M.B. a emis decizia nr. 20189/15 octombrie 2014 în baza cererii nr. 4267A/28 iunie 2011, deși cererea sa fusese înregistrată cu nr. 3143/12 mai 2011. Petentul a reclamat atât soluționarea cu mare întârziere a solicitării sale (3 ani și 5 luni), motiv pentru care dispozitivul medical respectiv nu mai putea fi folosit din cauza evoluției bolii în respectiva perioadă, cât și erorile din conținutul ei, decizia fiind emisă în baza unei cereri care nu îi aparținea.
În urma anchetei efectuate de către Avocatul Poporului, au fost constatate următoarele:
— în anul 2009, petentul a depus o cerere pentru procurarea unei lentile intraoculare pentru ochiul drept, soluționată prin decizia nr. 14424/28 decembrie 2010; în data de 12 mai 2011, a solicitat lentila intraoculară pentru ochiul stâng;
— primul răspuns transmis petentului a fost prin adresa nr. 23684T/5 august 2014, C.A.S.M.B. informând petentul că cererea să nu putea fi soluționată, întrucât sistemul nu permitea înregistrarea unei noi cereri de către aceeași persoană în termen de 6 luni de la emiterea unei decizii, motiv pentru care petentul a fost invitat să depună o nouă cerere;
— întrucât petentul nu a dat curs acestei solicitări, C.A.S.M.B. a căutat o soluție pentru rezolvarea situației, reînregistrând din oficiu cererea cu nr. 4267A/28 iunie 2011, în baza Referatului nr. 43334/8 octombrie 2014, ca urmare fiind emisă Decizia nr. 20189/15 octombrie 2014;
— petentul și-a exprimat nemulțumirea față de emiterea cu mare întârziere a acestei decizii (după 3 ani și 5 luni de la depunerea solicitării), iar pe de altă parte o apreciază ca fiind falsă întrucât cererea în baza căreia a fost emisă are alt număr decât cea pe care a înregistrat-o personal, solicitând sancționarea persoanelor care se fac vinovate de această situație.
Ca urmare, s-a cerut C.A.S.M.B. situația tuturor cererilor înregistrate în perioada 2011 — 2014 privind dispozitive medicale. Din examinarea datelor transmise prin adresa nr. 40587/30 iulie 2015, s-a observat că cererile nu au fost soluționate în ordinea înregistrării, deciziile fiind emise după o perioadă variind între 1-2 zile și aproape 6 ani.
După finalizarea anchetei, Avocatul Poporului a emis, către președintele-director general al C.A.S.M.B., o Recomandare în care solicită următoarele:
1. Respectarea termenului de cel mult 3 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii, în care C.A.S.M.B. să ia o hotărâre privind acceptarea sau respingerea cererii, iar respingerea cererii să se facă în acest termen, în scris și motivat, cu indicarea temeiului legal, în conformitate cu dispozițiile art. 3 alin. (1) din Anexa privind Modalitatea de prescriere, procurare și decontare a dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale în ambulatoriu din Normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru anual privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;
2. Completarea normelor legale incidente (și anume prevederile art. 3 alin. (1) mai sus menționat) prin stabilirea unui termen clar și rezonabil în care solicitanții să fie informați asupra aprobării, respectiv respingerii cererii lor;
3. Publicarea pe pagina de internet a instituției a fondului bugetar lunar aprobat cu destinația de decontare dispozitive medicale și a deconturilor efectuate;
4. Publicarea pe pagina de internet a instituției a criteriilor de prioritate și a celor pentru soluționarea listelor de prioritate, potrivit art. 3 alin. (3) din anexa sus menționată;
5. Întocmirea și publicarea pe pagina de internet a instituției a listelor de prioritate pentru asigurați, pe categorii de dispozitive medicale, conform art. 3 alin. (2) teza a doua din aceeași anexă;
6. Întocmirea și publicarea listelor de așteptare cu ordinea de acordare și punctajul aferent fiecărei cereri, punctaj stabilit conform criteriilor de prioritate;
7. Va dispune efectuarea unei cercetări interne la nivelul C.A.S.M.B. în scopul verificării respectării criteriilor de prioritate și a listelor de așteptare în soluționarea cererilor pentru decontarea dispozitivelor medicale din perioada 2011 — 2015, identificării cauzelor și persoanelor care se fac vinovate de rezolvarea unor cereri în termen nerezonabil în general, precum și în cazul particular din speța de față.
8. Ca urmare a cercetării, se vor lua măsurile care se impun pentru prevenirea unor astfel de situații în viitor și sancționarea persoanelor vinovate.
Totodată, se solicită C.A.S.M.B. să informeze Avocatul Poporului asupra tuturor măsurilor luate, conform celor de mai sus, precum și a rezultatelor cercetării interne.
Textul Recomandării ca și prevederile legale incidente în materie pot fi consultate pe site-ul instituției, la secțiunea ‘Recomandări’, accesând link-ul http://www.avp.ro/recomandari2015/recomandare14_2015.pdf.
